打击欺诈骗保既要优化体制又要科技“加持”

　　病人是演的、诊断是假的、病房是空的……日前央视《焦点访谈》揭开了沈阳市于洪区济华医院、沈阳友好肾病中医院内外勾结、骗取医保费用的黑幕。骗保过程触目惊心：按照医保相关规定，退休人员在一级医院住院享有97%的报销额度。医院雇请老人每次住院产生的上千元医疗费用基本由医保资金买单，医院不劳而获，成为主要获利者，而这些老人每天由专人接送，另外还能拿到300元左右的“返款”。

　　目前，这一起案件已经有了初步处理结果：数十人被刑事拘留，两百多人被警方依法传唤。虽然骗保参与者、组织者都受到了法律制裁，但这个案子无疑再一次刺痛了人们的心，尤其是参保者的心。因为无论是养老金还是医保金，都是所有参保人员按时缴纳的，它的唯一作用就是在参保人生病的时候能够起到保障作用，医保基金就像是一个蓄水池，如果缴纳医保费用的人数是一定的，甚至因为老龄化的原因是逐年递减的，那么它的“入水口”进水的量是一定或递减，但“出水口”也就是支付端却因为老龄化的程度加深以及人为骗取医保金而大量的“凿洞”放水，长此以往，在一些经济不发达的地方，医保基金见底甚至是需要财政转移支付的情况就不可避免。

　　医保基金是“救命钱”，养老基金是“养命钱”，这“两金”关系着社会稳定，关系着重大民生，需要用雷霆手段来保障和保护。

　　骗取医保基金入刑，这在法律上已经没有任何问题。2014年4月25日，全国人大常委会就发布了《关于〈中华人民共和国刑法〉第二百六十六条的解释》的公告，其中明确骗取社会保险金或者其他社会保险待遇属于诈骗公私财物行为，此举意味着骗保达到一定数额将追究刑事责任。

　　虽然有法律之剑高悬，但为什么在一些地方还是没能遏制骗保现象的发生，这其中的原因值得监管部门和管理部门深入思考。

　　首先需要进行体制优化。医保监管责任在国务院机构改革以前，是在人社部门，一般是由人社部门下面的医保部门来承担监管责任。由于医保局一般在地方是人社局下面的一个二级单位，人员有限，对医保金的监管基本都是由一个处室来负责，但现在对一个地方城市来说，公立医院加民营医院往往都是几十家，几个人来监管全市的医院医保基金的使用，基本上只能是从基本面上进行总体把控，无法具体到医院在具体的资金使用环节的问题，所以像沈阳民营医院出现的这种骗保情况，可以说是监管不到位，但如果真正到位，也确实需要相关经办机构配备大量专业人员去实施监管。在现有条件下，机关事业单位的编制和职数受到严格控制的当下，通过增加监管力量实现规范化管理确实有难度。

　　国家医保局成立之后，国家医疗保障局监管组牵头人黄华波在11月21日的新闻发布会上介绍，国家医保局将探索第三方参与基金监管，开展医保基金监管诚信体系建设，以此保障医保基金安全，让违规违法者寸步难行。

　　客观的说，这是一个让人期待的做法。专业的人做专业的事，作为国家职能部门，就负责制定政策和组织协调，医保监管是非常专业的事情，让第三方来做最高效。

　　此外，因为医疗过程的复杂性和医保基金支出的多样性，对于医保基金监管，医保支出智能监控系统的推广还是要大力提倡，虽然目前很多地方都上了智能监控系统，但存在着系统很初级，监控效果不好，或者是不愿意用的情况，新成立的国家医保局应该在推动深度研发和覆盖超级智能监控系统方面下大力气，发挥大数据的威力，才是未来医保基金安全的最强屏障。（王庭）