基层医疗机构技术薄弱 医保支付级差低 药品目录基层范围受限
分级诊疗步入改革深水区
□记者 周宁 卢国强 张淼淼 李德欣 北京报道
当下，进入深水区的医改步入啃硬骨头的攻坚期，北京正在推进的分级诊疗改革，成为全国医改的风向标。今年的政府工作报告提出，在70％左右的地市开展分级诊疗试点。8月召开的全国卫生与健康大会强调，努力在分级诊疗制度、全民医保制度、药品供应保障制度等五项基本医疗卫生制度建设上取得突破。中共中央办公厅、国务院办公厅近日转发的《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》强调，当前，深化医改已进入深水区和攻坚区，利益调整更加复杂，体制机制矛盾凸显。
《经济参考报》记者调研发现，一系列改革举措成效初显，但若想真正破解“分级诊疗”推广的困局和梗阻，仍须跨越横亘在改革路上的六座大山，可谓任重道远。
强基层：
“军中留大将” 医好“致命伤”
“分级诊疗、双向转诊，让患者真正留在基层安心诊治，基层医疗机构的服务能力和水平是关键。”北京朝阳医院执行院长陈勇等受访者认为，但就目前情况看，基层医疗机构存在“技术薄弱”“服务能力和水平存疑”“优秀技术人员流失”等“致命伤”，分级诊疗的落地不可能一蹴而就。
北京市卫生部门统计数据显示，北京现有社区卫生服务机构在岗人员3.2万余人，按2012年底常住人口及编制标准测算，共需社区卫生人员约5万人，缺口近2万人。究其原因，受访专家认为，基层医务人员在薪酬、编制、晋升等多方面缺乏有效激励机制，导致人才引不进，引进也留不住。
北京某社区医院医生告诉《经济参考报》记者，任何工作靠的就是人才，“但在大医院的同事比我们奖金拿得多，基层编制不足，军中无大将，还能怎么办？”
“想让患者首选基层，首先要让优秀医生‘长’在基层。”北京回龙观医院院长杨甫德说。然而，大医院医生其实对下基层很纠结。北京市卫生部门一位负责人说：“医生，要不断学习。对于成天动手术的外科医生，下到社区医院待个一年，没啥实操病例，等回来时他再也赶不上别人了。”
受访专家认为，让优秀人才在基层留得住、干得好，需标本兼治、综合施策，建议从两方面入手：在宏观层面，首先应明确包括基本药物、服务项目、队伍建设等在内的基本医疗制度的内涵，通过“基本卫生法”立法，规范各层级医疗机构各司其职；二是基本医疗制度应建立全国性统一标准，在此基础上，根据各地实际情况，加入差异化补充内容；三是明确责任体制，按照中央医改精神，基本医疗制度建设是各级党委和政府的责任，各地医改办统一归口卫生部门管理，把各级医疗平台搭建好、政策机制设计好，让群众根据需求自主选择。
在操作层面，要形成有效的人才引进、使用、培养和激励机制，加快酝酿基层医生职称评定问题，让基层医生看到职业发展前途。《经济参考报》记者在北京六里屯社区卫生服务中心看到，经北京朝阳医院定向培养，该社区医生能熟练使用肺功能仪、无创呼吸机等设备，使用率超80％，原先根本不敢碰的八九十岁高龄的肺部感染者，现在进行紧急处理已驾轻就熟。
医联体：
求“利益共享” 戒“自我割肉”
旨在推进大医院带动并衔接基层医疗、康复、护理服务体系的医联体建设，是分级诊疗改革的一项重要举措。然而，一些受访的公立医院负责人坦言，由于在院际间考核、利润返还、收入分配、成本支出等方面缺乏制度设计，目前不少医联体建设形式大于内容，无法利益共享，大医院与基层医疗机构联系及结合的动力不足。
北京儿童医院院长倪鑫举例说，自牵头组建儿科医院联盟后，该院住院、手术的病人大幅降低表明：病人分流至异地或基层医疗机构表明分级诊疗效果初显，但财政补助未完全到位，物价体系亦未变化，公立医院收支失衡，亏损差额无从弥补，直接影响医务人员的收入水平，无异于“自我割肉”。
北京同仁医院原院长伍冀湘说：“医联体建立后，总院门诊量减小，与院方签订全职合同的医生若下基层服务，则应按兼职合同发放薪酬，差额由相关部门或基层医疗机构补足。这符合分级诊疗原则。”
对此，上述北京市卫生部门负责人认为，公立医院首先要突出公益性，对分级诊疗、京津冀协同发展、对口支援、抗震救灾等上级委派的职能性任务，必须无条件执行，不谈利益。当然，不能回避，完成这些指令性任务确需资金保障，有时无法到位，即便如此，从全国范围看，北京市财政对医疗卫生的支持力度已非常大，这就是现状。
打造利益共同体，不能仅盯着“直接收入”，需换思路。上述北京市卫生部门负责人举例说，对心脑血管等常见病患者，大医院将其下转至社区医院康复治疗后，紧张的床位及时腾出，可接收更危重病患，病人压床现象缓解，接收患者人次增加，周转率提高，无论大医院还是社区医院，收入都能提升，“这是实实在在的利益共享”。
医联体建设是系统工程，之所以越往下推越难，关键在行政化的医疗服务供给与多元市场化医疗服务需求间的矛盾。受访专家认为，要真正把医联体做实，亟须在院际间考核、利润返还、收入分配、成本支出等方面做好制度设计，使大医院与基层医疗机构真正成为利益共同体、责任共同体和发展共同体。
多点执业：
潮流挡不住 现实瓶颈多
近年来，“鼓励多点执业”的政策导向逐步明确。为增加收入，一些三甲医院医生转而偷偷摸摸到民营医院“开飞刀”、赚外快。然而，仍有医生受到所在单位“扣罚奖金”甚至“开除”等处分。
医生多点执业，有利于发挥和利用优质医疗资源、提高医务人员收入水平、引导就医人群向基层转移，是实现分级诊疗的重要手段。然而，北京口腔医院院长白玉兴等受访者向《经济参考报》记者坦陈，多点执业在实践中遭遇诸多困境，“推了好多年，比较难，有效举措不多”。
究其原因，其一，“从社会认知上，有不少人认为医生这个神圣职业就该免费，一谈利益就是自私。”北京积水潭医院院长田伟回忆，“有一次在两会讨论时，一位来自企业的人大代表说，公立医院医生怎么能挣钱，看病就得免费，就得多吃苦、多受累，你们不该有收入。”
其二，根据目前国内医疗机构的设置，绝大部分医生隶属公立医院，其多点执业与所在事业单位（医院）工作之间的矛盾难以规避、调解。
田伟、伍冀湘等受访者说，多点执业存在统筹规划设计的困境，即人事管理政策“没跟上”“脱节了”。当前公立医院员工大都是全职医生，全天候归医院管理。鼓励多点执业后，“全职协议如何定性”“兼职政策能否制定”“本院员工赴院外工作时间多长、价值如何界定”“如何缴税”等现实问题均无章可循。
多位受访的三甲医院负责人建议，从顶层设计出发，协调整合发改委、卫生、社保、财政等相关部门，鼓励医生多点执业，尽快出台多点执业收费标准，完善医疗服务价格体系，特别是推进公立医院人事薪酬制度改革，切实加强医联体内部大医院与基层医疗机构有效对接，将公立医院医生多点执业与民营医院人才管理体制的政策规范化、标准化。
药品目录：
基层范围受限 避免“外强中干”
随着分级诊疗的推进，越来越多的普通疾病患者转向基层就医。然而，根据国家基本药物制度及药物目录，包括慢性病管理和康复在内的大量安全、有效、价廉的“非基本”药品在基层医疗机构无法使用。
“社区医院离家近、不排队，是方便，但烦人的是，很多药在社区根本没有。而大医院的药品种类全，我不得不去啊！”在友谊医院开药的北京患者王温明无奈地说，“但凡能在社区看，我绝不会跑那么远去大医院‘人挤人’。”
“根据我们的调查，在大医院就诊每一万个病例中，只有约40％有看病诉求，其余大部分患者都是去开药的。”北京佑安医院院长李宁、徐建立等受访专家认为，像高血压、糖尿病等心脑血管疾病在相当长的一段时间内，只需用药稳定病情，让社区医生随诊即可，完全没必要次次都去大医院。
对于药品受限的问题，有专家建议，逐步扩大基层医疗机构的用药范围。对此，徐建立等受访者表示，药品的调整，牵涉卫生、发展改革、社保等多部门。近几年，基层医疗机构在一些常用药上的医保药品目录许可范围有所扩大，用药受限稍有缓解。“但基层医院的整体规模、药物配制与三甲医院相比根本不在一个档次，让社区医院配置与大医院同类、同量的药品，不经济、不现实、不可能。”
为在制度和实操层面破解这一难题，六里屯社区卫生服务中心除社区采购方式外，通过“医联体”方式从朝阳医院转入所需药品，打通用药范围，有效缓解了药品受限问题。
“医药分家，是从根本上解决这一问题的关键。”伍冀湘说，所谓医药分家，并非医院不能开药方，而是患者无论在大医院还是社区医院就诊后，凭处方在普通药房能拿药。
北京市卫生部门负责人介绍，在政策层面，北京今年年底前准备把基层药品目录和三级医院药品目录并轨，这样患者可到基层医疗机构取药，对于疾病诊断明确、治疗方案确定、长期服用同类药物、病情稳定的高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病等四类慢性疾病患者，已在社区建立电子健康档案等符合条件的患者，在社区可享受2个月的长处方便利。
医保杠杆：
报销级差低 分级待撬动
推动分级诊疗的一项重要抓手是“拉开医保支付比例”。当前，全国多地卫生部门纷纷推行“患者在基层医疗机构就诊消费的报销比例高于在大医院报销比例”的政策，通过医保杠杆，引导患者分流下沉至基层就诊，以此撬动分级诊疗。然而，北京市医管局一位负责人坦陈，现实情况比较复杂，一些患者并不“买账”。
记者表示，医保杠杆效果不尽人意的原因在于，一是医保支付级差低，即不同等级医院间的报销比例额度差别不大。根据起付点费用标准，有些地区三、二、一级医院可报销比例的最大级差不过10％。患者杨宪胜说：“报销差别没多大，我宁可多花点儿钱，也得去医疗技术水平高的大医院看病。”
二是医保支付亟须实现真正意义上的统筹。赵国光等受访者认为，我国医保类别众多，“蓝本”“城镇职工”“一老一小”“新农合”……各类别层级跨度大、地域范围广，异地医保报销标准不同且尚未互通，难以在短期内实现统筹，值得探索的工作还很多。
发挥医保报销的杠杆作用、真正撬动分级诊疗，就要严格执行基层首诊报销制度。目前，我国一些地区已出台并实施“越级就诊不予医保报销”等规定，除危重症及专科患者外，所有跳过基层医疗机构越级到大医院首诊住院的新农合患者，原则上不予报销。
“优化并适度拉开基本医保在不同级别医院间的报销比例级差，对推动分级诊疗事半功倍。”受访专家建议，各级报销比例级差不应低于15％，特别要拉大常见病在不同层级医疗机构间的报销比例，将基层住院报销比例提至90％以上。“真正降低自付比例，患者才有足够积极性到社区医院首诊。”
推动城乡医保并轨，更是撬动分级诊疗的关键。为减少患者“跑腿”“垫资”，人力资源和社会保障部10月9日发布通知，提出加快推动城乡基本医保整合，2017年开始建立统一的城乡居民医保制度。在加快推进基本医保全国联网和异地就医直接结算方面，通知要求确保明年开始基本实现跨省异地安置退休人员住院费用直接结算，2017年底，基本实现符合转诊规定的异地就医住院费用直接结算。
北京与河北两地社会保障部门近日签署《推动人力资源和社会保障深化合作协议》，将互认9075家定点医疗机构，在京冀两地长期驻外和退休后异地安置的医疗参保人员，今后可互认定点医疗机构中选择异地就医定点医院。
更深层次的探索也已经开始。《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》提出，可开展设立医保基金管理中心的试点，承担基金支付和管理，药品采购和费用结算，医保支付标准谈判，定点机构的协议管理和结算等职能。
全科医生：
亟须精准解读 切忌照搬西方
近年来，全科医生制度在我国的推广虽有一定进展，但全科医生的培养和使用尚处于起步阶段，数量严重不足。谈及原因，徐建立等多位受访专家分析认为，除了“结构设置”“患者就医习惯”“基层医疗软硬件条件较差”等问题外，“当前全科医生的推广亟须精准解读，切忌照搬西方”。
《经济参考报》记者调研发现，当前社会对“全科医生”的概念存在认识误区。很多患者认为，全科医生就该门门懂，什么病都能治，是全能型专家、是患者的私人医生，甚至有事没事就电话咨询。
“‘全科医生’中的‘全’字，并非医生对每种疾病都有诊断和治疗的能力，而是‘全人化’‘全身心’‘全过程’的患者疾病分类与管理。用专科医生的标准要求全科医生，这不可能。”李宁、中国民航总医院院长李松林等受访者解释说，全科医生是解决多发病、常见病、慢性病等早期的随访诊断，而疑难杂症则需转诊至综合或专科医院。
根据美、英、法等西方国家的医保体系，全科医生首诊制与付费系统挂钩，参保人必须由基层全科医生首诊后，再根据病情决定是否转诊至综合或专科医院救治。否则，患者无法报销医药费。
“我国的‘全科医生’和西方的‘全科医生’不是一回事儿，后者有历史背景。”田伟、徐建立等受访专家说，二战后，一些英联邦国家的医疗机构被毁，医疗资源匮乏，政府把私人医生（类似“郎中”）纳入国家医疗体系中，形成全科医生制度。由于医疗技术突飞猛进，一些国外患者对全科医生的执医水平并不认可，对全科医生制度多有不满。
可见，我国全科医生制度无国际模式可复制，其推广绝非一蹴而就，面临三大难题：一是我国尚未健全全科医师培养体系；二是全科医生首诊与医保支付手段紧密关联的转诊体制尚未建立；三是全科医生人才匮乏。
今年的政府工作报告提出，加快培养全科医生。不久前召开的全国卫生与健康大会指出，在推进健康中国建设的过程中，要坚持中国特色卫生与健康发展道路。受访专家认为，培养和推广全科医生，切忌盲目照搬西方，而要立足于我国国情，重点解决四方面问题：一是精准解读全科医生政策；二是补齐全科医生人才缺口；三是在扩大增量的同时，在医学院校广泛开办全科医生专业，并在待遇、职称评定等政策方面有所倾斜，吸引更多人才投身全科医生事业中。