2025年，张掖市民乐县医疗保障局交出了一份亮眼的“民生答卷”：全县基本医保综合参保率连续稳定在98％以上，覆盖20.22万参保群众；医保基金年收入达2.51亿元，49.55万人次享受医保待遇，职工和居民住院费用实际报销比例持续提升。这组数据背后，是民乐医保系统在制度创新、待遇优化与基金监管等方面的系统性突破。

　　筑牢底线 织密特殊群体保障网

　　在民乐县，低收入群体的医疗保障始终是工作重点。2025年，全县共为8407人次低收入人口支付住院综合医疗保障待遇2976.89万元，通过“基本医保+大病保险+医疗救助”三重保障，政策范围内费用平均报销比例达88.83％。同时，为3.37万人次落实参保资助685.88万元，持续巩固贫困人口“基本医疗有保障”成果。

　　为防范因病返贫致贫风险，民乐县建立起灵敏的监测预警机制，累计向民政、乡村振兴部门推送高额医疗费用信息1.2万余条，形成了“发现即干预”的快速响应体系。这种将医保数据与社会救助体系衔接的做法，让风险防范从“事后补救”转向“事前预警”。

　　待遇升级 从“保基本”向“保质量”跨越

　　针对高血压、糖尿病等慢性病患者的用药需求，民乐县建立专项保障机制，政策范围内门诊用药报销比例达70％，并逐步提高支付限额。经过病种整合，民乐县门诊慢特病统一扩至64种，累计认定患者2.86万人，加上2.17万门诊“两病”（高血压、糖尿病）患者，两类群体共获得基金支付1502万元。

多窗口服务 摄影 赵秀娟

　　多层次保障体系的构建让不同群体各得其所：2025年，职工基本医疗保险支付2245.64万元，大病补助82.66万元；居民基本医疗保险支付9837.11万元，大病保险支付541.52万元，医疗救助兜底保障843.95万元。这种梯次减负机制，让群众就医负担随病情加重而递减。

　　改革突破 以系统思维破解医疗难题

　　“三医”（医疗、医保、医药）协同改革在民乐县取得实质进展。医保目录扩容至3159种药品，新增的143种新特药覆盖各类临床需求。日间手术病种扩大至200余种，不仅缩短患者住院时间，还为患者减少支出100多万元。

　　药品耗材集中采购成效显著，民乐县累计为群众节约医药费用1.48亿元。为缓解医疗机构资金压力，民乐县向17家医疗机构预付集采周转金432.75万元，形成“患者减负、医院减压”的双赢局面。医保支付方式改革更带来深层变化，基金从被动“买单”转向“精准付费”，直接推动住院人次同比下降8551人次，不合理住院现象得到有效遏制。

康复设备 摄影 赵秀娟

　　监管创新 守护群众“看病钱”不缩水 

　　医保基金的安全运行离不开严格监管。民乐县对定点医药机构实施“驾照式记分”管理，将医务人员处方行为与信用管理挂钩。2025年，联合纪检监察部门约谈定点医药机构负责人13人次、零售药店负责人68人次，检查处理定点医药机构176家次，行政处罚1家，追回违规基金本金及罚款（违约金）87.5万元。

　　这种“教育+惩戒”并重的监管模式，正在当地形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的行业生态。监管重心从“事后查处”向“全程监控”转变，让每一分医保基金都用在刀刃上。

　　服务优化 让便利度与保障力同步提升

　　“放管服”改革让医保服务更接地气：25项高频服务事项实现“网上办”“掌上办”，办结时限压缩近70％；结算方式从“刷卡”升级为“扫码”“刷脸”，15项高频服务下沉至14个社区党群服务中心，群众在家门口就能办业务。

　　异地就医结算难题也大幅破解，普通门诊和10种门诊慢特病实现跨省直接结算，居民市内转诊转院无需备案，省内、跨省异地就医直接结算率分别达97％、91％，累计为患者减少垫资2000多万元。这些变化，让医保服务既有“力度”更有“温度”。

门诊取药窗口 摄影 赵秀娟

　　从制度完善到服务升级，民乐县医保工作的每一步突破，都指向“解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”的核心目标。随着改革的持续深化，民乐县城的医疗保障网正越织越密，为群众健康撑起坚实的“保护伞”。（文 马心雨）