“以前去县级医院拿药，有的时候车票比药费还贵；如今走几分钟在村卫生室就把药拿到手了，测量的血压还能通过手机把数据直接传到卫生院和县级医院。”9月4日清晨，定西市渭源县上湾镇61岁的刘阿姨像往常一样，到镇卫生院“打卡”。她手机的慢病管理居民端，是渭源县中西医结合医院慢病管理中心发的“健康护照”，上面记录着血压、血糖、用药、随访等全部信息。

　　在健康中国战略的大背景下，慢病管理已成为卫生健康领域的重要课题 ，定西市渭源县中西医结合医院积极响应国家改革，以创新为驱动，在慢病管理方面走出了一条独具特色的道路，成为国家“钦定”的甘肃省第二家、甘肃省紧密型县域医共体单位中首家获授“县域慢病管理中心”称号的医疗机构。

　　完善组织架构 打造慢病管理“15分钟就医圈”

　　2023年12月，定西市渭源县中西医结合医院县域慢病管理中心正式成立，同步启动田家河、上湾、会川三家分院的分中心试点，形成了“N+1+7+72”模式的组织架构，系统制定了对高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、慢阻肺、慢性肾病6种慢病涵盖“防、筛、诊、治、管”全流程的管理制度与筛查路径。2024年7月县域慢病管理系统上线，该系统是集HIS、LIS、pacs、EMR、体检、公卫六大医疗数据的信息平台，使得临床诊疗、公共卫生、健康体检、慢病管理数据互联互通，通过“数据管理系统+公众号+小程序”的模式，线上实现医生与患者之间零距离沟通。

县域慢病管理系统

　　该中心顺利通过国家县域慢病管理中心认证后，2025年1月，南部的祁家庙、麻家集、杨庄、峡城四家分院相继启动建设，渭源县南部医共体全民健康管理全面铺开。如今，在定西市渭源县南部紧密型医共体集团形成了“15分钟就医圈”。 

　　健全运行机制 扭转慢病管理等药窘境

　　总院与各分院均独立设置慢病管理中心和高血压、糖尿病等“六病”专病诊室，并依托国药控股公司在各乡镇设立标准化慢病药房。

　　医院还为基层配备远程心电、血压监测设备，实现县乡检查数据实时传输。2024年7月的一个深夜，渭源县上湾镇54岁的李师傅突发胸痛，分院第一时间完成心电图，用远程心电上传数据，并通过小程序端一键呼叫通知总院胸痛中心患者病情及症状，总院胸痛中心值班医生三分钟内判读为急性心梗，立即指导分院医生为患者服用“一包药”，救护车18分钟抵达总院后直接走绿色通道进行溶栓，及时挽救了患者生命。

　　加强人才培养 提升慢病管理精准度

　　医院积极组织慢病专业培训、学术交流，并安排高年资医师下沉基层带教坐诊。

　 “每次下乡，都能感受到基层医生对知识的渴望。”总院心内科马博主任记得，2024年在麻家集分院查房时，遇到一位顽固性高血压患者，医生小黄习惯单药治疗，效果不佳。马主任现场示范“小剂量联合用药”，三个月后患者血压达标。

　　分院医生漆兆瑞说：“以前遇到疑难只能打电话，现在打开系统就能请总院专家在线会诊，还能参加线上病例讨论，心里踏实多了。”2024年至今，总院共在麻家集、峡城等七个乡镇开展各类培训300余场，覆盖县乡村三级医务人员余2600余人次。

　　建设信息平台 跑出慢病管理加速度

　　2024年7月，县域慢病管理信息系统全面上线，居民可通过小程序自主记录健康数据，医生实时跟踪干预。

县域慢病管理信息系统小程序

　　渭源县会川镇一位90后女孩在外打工，在小程序里添加了家庭成员，她通过小程序能看到父亲血压、血糖、体检报告、就诊数据等信息，女孩感慨：“我在外打工也能随时看到爸爸的健康状况，比打电话问‘吃了吗’更安心。”

　　目前，系统已管理慢病患者4.1万余人，其中重点慢病患者8700余人，初步实现“数据多跑路、患者少跑腿”。

　　建立激励机制 发挥慢病管理正向力

　　医院将慢病管理纳入绩效考核，对全程规范管理患者的医务人员给予绩效奖励。

　　在慢病协同体河北清华发展研究院组织的县域慢病管理中心案例征集活动中，医院提供的医防融合协调发展——紧密型医共体下的慢病管理中心建设被评为县域慢病管理模式创新“板块”推荐案例。

　　目前医院正以慢病管理3.0升级为契机，把“预防在基层、治疗在专科、康复回乡镇”的闭环体系，上升为面向全民全生命周期健康管护的“区域健康共同体”。通过“5G+急救”协同网络，形成一条“预警——救治——康复”的城乡一体化救治链；同时把医保、医药、公共卫生等碎片化的健康数据转化为可共享、可持续的资产，绘就了健康民生新图景，为健康中国输出可复制、可推广的“县域资源整合样板”。(文/图 刘峰 王姬霞)