医保基金安全是民生保障的底线红线。定点民营医疗机构作为医保服务体系的组成部分，也是医保基金流失风险的重点领域、薄弱环节、高发点位。2026年以来，在张掖市甘州区委、区政府的坚强领导和省市医保部门有力指导下，为精准破解民营医疗机构诱导住院、挂床住院、过度诊疗、串换收费等行业顽疾，杜绝“大水漫灌”监管模式，甘州区医保局聚焦民营医疗机构突出问题，坚持靶向攻坚、精准施策、标本兼治、系统治理，集中力量整治民营医疗机构医保领域突出乱象，全面规范基金使用秩序，以重点领域治理推动全区医保基金监管工作整体提质增效，全力守护人民群众“看病钱、救命钱”。

　　靶向精准亮剑，重拳整治行业顽疾

　　针对民营医疗机构违规问题隐蔽性强、类型多样、反复易发的突出特点，区医保局转变监管思路、优化监管方式，精准锁定低标准收治、虚假住院、超适应症诊疗、串换项目收费、重复计费五大高频违规风险点，建立“一机构一研判、一问题一整治”工作机制。立足疑点数据、紧盯问题线索，通过点穴式专项核查、穿透式病历复盘、全覆盖对标排查，深挖行业普遍性、倾向性问题，做到查处一个问题、规范一批机构、净化一片领域，切实提升整治精准度和震慑力。

　　专项整治期间，全局集中力量开展民营医疗机构专项排查整治，累计现场核查涉事及关联医药机构90家，精准追回民营机构违规医保基金186.56万元，追缴罚款、违约金15.64万元，累计处置违规民营医药机构33家次，有效破解民营医保领域长期存在的监管难题，扭转民营医疗机构诊疗不规范、基金使用不严谨的行业乱象。

　　“相较于公立医疗机构，民营医院经营自主性强、盈利导向明显，基金违规风险更加隐蔽。我们聚焦民营机构监管薄弱环节，精准发力、重点突破，紧盯病历真实性、住院合规性、收费规范性三大核心环节，深挖严查隐形变异违规问题，通过个案查处带动行业全面规范，从源头防范化解医保基金运行风险。”甘州区医保局基金监管股股长李宏亮介绍说。

　　数智赋能增效，筑牢智能监管屏障

　　立足民营医疗机构监管工作实际，甘州区医保局充分依托智慧医保监管体系，依托智能监管平台，将民营医疗机构列为重点监测对象，实行高频次扫描、全方位筛查、精细化管控。聚焦民营机构住院人次异常波动、次均费用虚高、高频诊疗项目滥用、医保项目串换结算等突出问题，优化智能筛查研判模型，构建事前预警干预、事中实时拦截、事后溯源追责的全链条闭环监管模式。

　　截至目前，累计核查民营医疗机构可疑线索3万余条，开展专项智能审核3批次，线上精准拒付民营机构违规基金5.60万元。通过两轮全覆盖大数据专项筛查，督促民营医疗机构主动自查自纠、整改退费155.96万元。以数字化、智能化监管补齐传统监管短板，实现风险早预警、问题早发现、隐患早清零，有力倒逼民营医疗机构规范执业、合规用保。

　　“过去我们因为政策理解偏差、内部管理不严，存在医保使用不规范问题。今年医保部门专项整治和精准指导，让我们清晰找到了自身漏洞。加上智能监测预警提醒，我们全面完善内部医保管理制度、规范诊疗收费流程，依法合规使用医保基金的意识和能力显著提升。”张掖安定医院副院长汤建明说。

　　多方联动共治，构建全域监管格局

　　针对民营机构违规取证难、监管单一化、治理不彻底的短板，甘州区医保局健全跨部门协同监管工作机制，统筹医保、卫健、公安、市场监管多方执法力量，将民营医疗机构作为联合检查核心重点，集中执法资源、集中整治力量、集中攻坚问题，有效打通监管壁垒、补齐监管短板。

　　2026年以来，多部门聚焦民营机构超范围执业、病历造假、虚假诊疗、违规收费等突出问题，开展靶向联合检查32家，实现辖区民营住院医疗机构联合检查全覆盖。通过线索专属移送、问题联合研判、结果联合惩戒，累计移送民营机构问题线索6条，排查梳理医保领域突出问题157个，完成整改155个，整改率98.7%。严格实行问题台账化管理、清单化推进、销号式整改，常态化开展复核“回头看”，形成闭环治理体系，全面压实民营医疗机构行业主体责任。

　　“我们坚持抓重点、攻难点、治痛点，聚焦民营医疗机构突出问题精准攻坚，集中资源力量从严整治行业乱象。通过专项整治既严肃查处各类违规行为、净化行业环境，更健全完善常态化监管工作机制，推动集中整治常态长效开展，持续夯实医保基金安全运行根基。”甘州区医保局党组书记黄彩琴说。

　　宣教整治并行，实现监管惠民双赢

　　坚持从严监管与正向引导相结合、专项整治与普法宣教相贯通，精准面向民营医疗机构法人、医护人员、财务人员开展定制化警示教育和政策宣讲。通过通报典型违规骗保案例、开展专题业务培训、靶向推送警示信息等方式，常态化开展普法警示工作，累计通报民营机构违规案例33余起，记分管理违规医务人员35人次，开展警示教育5场次、覆盖从业人员1000余人次，推送医保反诈护保宣传短信34万条，引导全体从业人员严守医保政策红线、筑牢依法执业底线。坚持以整治促规范、以规范惠民生，把专项整治成效切实转化为群众可感可及的医保服务实效。通过持续规范民营医疗机构诊疗行为、收费标准和服务流程，扎实推进药品耗材集中带量采购落地见效，推动623种集采药品在32家医药机构全面落地，药品均价降幅达57%，切实降低群众就医购药经济负担，让群众就近就医更加规范、便捷、实惠。

　　参保群众王静说，“现在周边民营医院看病越来越规范，乱收费、过度检查的情况少了，药品价格也降了，医保报销透明便捷。医保部门精准整治民营医院乱象，真正守住了我们的‘救命钱’，让老百姓就医更安心、更放心。”

　　下一步，张掖市甘州区医保局将持续抓实民营医疗机构基金监管工作，全面固化专项整治成果，健全完善常态化、规范化、制度化监管机制，始终保持医保基金监管高压态势，常态化开展问题排查整改，持续净化民营医疗机构医保服务环境，坚决守护好群众医保基金安全底线，以扎实有力的监管成效护航全区医疗保障事业高质量发展。（文 张瑞龙）